Registratieformulier
Voornaam
Achternaam
Opgelet: de met een "handje" aangeduide vakjes zijn verplicht in te vullen. Zo u geen antwoord kan geven, schrijf dan 'geen'
Adres (Straat en nr)
Postcode
Gemeente
Onderstaand vakje moet enkel ingevuld worden als u niet in België woont. Vul in op één lijn: zipcode of postnummer, gemeente, land
Gegevens Buitenland
Tel
Fax
Gebruik voor uw Rizivnr ENKEL cijfers: geen scheidingstekens !! Als u geen Rizivnr heeft, schrijf dan "geen"
Rizivnr:
Email Adres
Beroep
Arts
Apotheker
Andere
Duid één of meer van onderstaande fora aan:
mdforum (= algemeeen forum)
mdfsci (= wetenschappelijk forum)
Indicates Response Required
Report Abuse